Psikoterapi atlası

Marsha M. Linehan

Diyalektik davranış terapisi (DBT), 1943 doğumlu

Kabul ile değişimi bir arada tutmak; somut beceriler geliştirmek.

Bilişsel ve davranışçı

Kısa yaşam öyküsü

Marsha M. Linehan 1943’te Oklahoma’nın Tulsa şehrinde, kalabalık ve Katolik bir ailede doğdu. 17 yaşındayken ağır bir psikiyatrik kriz nedeniyle Connecticut’taki Institute of Living’de uzun süre tedavi gördü. Daha sonra Chicago’daki Loyola Üniversitesi’nde psikoloji eğitimi aldı ve 1971’de doktorasını tamamladı. Davranışçı terapiyi, intihar riski yüksek ve tekrarlayan krizler yaşayan danışanlara uyarlamak için çalıştı. 1977’den itibaren Washington Üniversitesi’nde öğretim üyesi olarak çalıştı ve burada Davranışsal Araştırma ve Terapi Klinikleri’ni kurdu. Uzun yıllar Zen pratiği konusunda da eğitim aldı. 2020’de yaşamını anlattığı Building a Life Worth Living adlı kitabını yayımladı.

Yaşamdan kurama

Linehan uzun yıllar kendi geçmişini paylaşmadı. 2011’de, gençliğinde tedavi gördüğü kurumda yaptığı bir konuşmayla yaşadıklarını ilk kez kamuoyuna açıkladı ve bugünün ölçütleriyle sınırda kişilik bozukluğu tanısı alabileceğini söyledi. Kendi anlatımına göre acının içinden çıkışı, kendini olduğu gibi kabul ettiği bir kavrayış anıyla başladı; bu deneyim DBT’deki “radikal kabul” fikrinin kişisel köküdür. Klinik çalışmaları da aynı yönü gösterdi: Standart davranış terapisinin değişim vurgusu, danışanlarınca çoğu zaman “sorun sizsiniz” mesajı gibi algılanıyor ve terapiyi bırakmalarına yol açıyordu. Linehan kabul ile değişimi aynı anda tutan bir tedaviye ihtiyaç olduğunu hem kendi yaşamında hem danışanlarında gördü.

Kuram nasıl doğdu?

DBT 1980’lerde, kronik intihar düşünceleri ve davranışları olan ve çoğu sınırda kişilik bozukluğu tanısı almış kadınlar için geliştirildi. Linehan davranışçı terapinin değişim stratejilerini, Zen’den aldığı kabul ve bilinçli farkındalık uygulamalarıyla ve bu iki kutbu birleştiren diyalektik felsefeyle bir araya getirdi. 1991’de yayımlanan ilk randomize kontrollü çalışma, DBT alan danışanların daha az intihar girişiminde bulunduğunu, daha az hastaneye yattığını ve terapiyi daha az bıraktığını gösterdi. Tedavi el kitabı ile beceri eğitimi kitabı 1993’te yayımlandı. Yaklaşım daha sonra ergenlere, yeme bozukluklarına, madde kullanımına ve diğer duygu düzenleme güçlüklerine uyarlandı.

İnsana bakışı

DBT’nin biyososyal kuramına göre bazı insanlar duygularını daha hızlı ve yoğun yaşayan ve sakinleşmesi daha uzun süren bir yapıyla doğar. Bu yapı, duyguların küçümsendiği, cezalandırıldığı ya da görmezden gelindiği “geçersiz kılan” bir çevreyle karşılaştığında, kişi duygularını anlamayı ve düzenlemeyi öğrenemez. Ortaya çıkan zarar verici davranışlar, dayanılmaz acıyı azaltmaya yönelik çözüm girişimleri olarak anlaşılır. DBT danışana aynı anda iki mesaj verir: “Şu anki halinizle anlaşılırsınız” ve “Değişmeniz gerekiyor.”

Temel kavramlar

Diyalektik
Karşıt görünen iki doğrunun, özellikle kabul ile değişimin, birlikte tutulabileceği ve bir sentezde buluşabileceği düşüncesi.
Biyososyal kuram
Duygusal hassasiyet ile geçersiz kılan bir çevrenin etkileşiminin duygu düzenleme güçlüklerine yol açtığı görüşü.
Geçerli kılma
Danışanın duygu ve davranışlarının, koşulları içinde anlaşılır olduğunu ona iletmek.
Radikal kabul
Değiştirilemeyen gerçekliği onaylamadan, ama ona karşı savaşmadan da tümüyle kabul etmek.
Bilge zihin
Duygusal zihin ile akılcı zihnin buluştuğu, sezgiyi ve aklı birlikte kullanan durum.

Terapi süreci

Terapinin amacı

Yaşamı tehdit eden davranışları azaltmak, terapinin sürmesini sağlamak ve danışanın duygularını düzenleyebileceği, “yaşamaya değer bir yaşam” kurmasına yardım etmek.

Terapistin rolü

Terapist hem sıcak ve geçerli kılan hem de net sınırlar koyan ve değişim için zorlayan bir rol üstlenir; bu dengeyi koruyabilmek için kendisi de bir danışma ekibinden destek alır.

Terapi odasında

Standart DBT dört bileşenden oluşur: haftalık bireysel terapi, haftalık grup beceri eğitimi, seans aralarındaki kriz anlarında telefonla beceri koçluğu ve terapistlerin haftalık danışma ekibi. Bireysel seanslarda danışanın tuttuğu günlük kart gözden geçirilir; önce yaşamı tehdit eden davranışlar, sonra terapiyi engelleyen davranışlar, ardından yaşam kalitesini bozan sorunlar ele alınır. Bir sorun davranışı ortaya çıktığında, onu adım adım tetikleyen olaylar zincir analiziyle incelenir ve hangi noktada hangi becerinin kullanılabileceği birlikte planlanır.

Başlıca teknikler

Bilinçli farkındalık becerileri
Şimdiki ana yargısız biçimde dikkat vermek ve “bilge zihni” bulmak.
Sıkıntıya dayanıklılık
Krizleri durumu daha da kötüleştirmeden atlatma ve değiştirilemeyeni kabul etme becerileri.
Duygu düzenleme
Duyguları tanıma, adlandırma, duygusal kırılganlığı azaltma ve istenmeyen duyguları değiştirme becerileri.
Kişilerarası etkililik
İhtiyaçları dile getirme, hayır diyebilme ve ilişkiyi ve özsaygıyı koruyarak istekte bulunma becerileri.
Zincir analizi
Bir sorun davranışından önceki düşüncelerin, duyguların ve olayların ayrıntılı biçimde çözümlenmesi.
Bu yaklaşımın sorabileceği bir soru

“Şu anda hem kendinizi kabul edip hem de neyi farklı yapabilirsiniz?”

Bu soru, yaklaşımı anlaşılır kılmak için yazılmıştır; Marsha M. Linehan tarafından söylenmiş bir söz değildir.

Hangi alanlarda kullanılıyor?

DBT ilk olarak sınırda kişilik bozukluğu ve tekrarlayan intihar davranışı için geliştirildi. Bugün ergenler için uyarlanmış biçimi bulunmakta ve yeme bozuklukları, madde kullanımı, travma sonrası stres ve yoğun duygu düzenleme güçlükleri için de kullanılmaktadır. Beceri eğitimi modülleri tek başına, okullarda ve önleyici programlarda da uygulanır.

Günümüzde nasıl değerlendiriliyor?

DBT, sınırda kişilik bozukluğu için en güçlü kanıta sahip psikoterapilerden biridir; randomize kontrollü çalışmalar ve sistematik derlemeler kendine zarar verme davranışlarında azalma ve genel işlevsellikte iyileşme bildirmektedir. Ergenler için geliştirilen sürüm de kendine zarar verme davranışını azaltmada etkili bulunmuştur. Ancak kapsamlı DBT programları yoğun eğitim ve kaynak gerektirir ve etkililik, modelin bütün bileşenleriyle uygulanıp uygulanmadığına göre değişebilir.

Güçlü yanları

  • Tedavisi en zor kabul edilen danışanlar için umut veren ve araştırılmış bir model sundu.
  • Kabul ile değişimi aynı tedavide bir araya getirerek “üçüncü dalga” terapilerin önünü açtı.
  • Becerileri öğretilebilir ve gündelik yaşamda kullanılabilir hale getirdi.

Sınırlılıkları

  • Standart program yoğun, uzun ve kaynak gerektiren bir yapıdadır.
  • Yalnızca beceri gruplarından oluşan kısaltılmış uygulamalar tam programın etkisini her zaman göstermez.
  • Terapistler için yoğun eğitim ve sürekli ekip desteği gerektirir.

DBT birkaç beceri listesinden ibaret değildir; kapsamlı DBT özel eğitim ve klinik değerlendirme gerektirir.

Başlıca eserler

  • Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder (1993)
  • Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder (1993)
  • DBT Skills Training Manual (2. baskı, 2015)
  • Building a Life Worth Living (2020)

Kaynaklar

Bu sayfadaki metinler yukarıdaki kaynaklardan yararlanılarak özgün olarak yazılmıştır.

Psikoterapi atlasındaki tüm kuramcılar ya da kısa keşif